Inschrijfformulier

Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Plaats
Emailadres
Telefoon vast
GSM nummer
Man/vrouw
Geboortedatum
Registratienr (Y-nr)
Ik kies voor correspondentie via E-mail Ja
Uw contributie dient d.m.v. automatische incasso te worden voldaan, vul daarom onderstaande machtiging in.
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging om per onderstaande datum bedragen af te schrijven van genoemde rekening wegens inschrijfgeld (eenmalig), jaarlijkse contributie en NA uw akkoord eventuele bijdragen aan evenementen.
IBAN - REKENINGNUMMER
BIC - NUMMER
Ten name van
Plaats
Datum
U blijft zelf verantwoordelijk voor de juistheid van Uw Emailadres, het lezen van de Email en het zorgen van genoeg ruimte in Uw mailbox.
Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 30 werkdagen de tijd om zijn bank- of girokantoor de opdracht te geven het bedrag terug te boeken.